Врио начальника Межрайонного отдела

УФМС России по Московской области

в городском округе г. Серпухов

полковнику внутренней службы

Остапенко А.А.

От гражданина (гражданки)

_______________________________________

Зарегистрированного (зарегистрированной)

по месту жительства по адресу:

Московская область, г. Серпухов,

улица _______________, д._____, кв. ______

Паспорт серия________номер___________ кем, когда выдан_____-

_______________________________________________________________

__________________________ код подразделения ___________________

З А Я В Л Е Н И Е Прошу Вас зарегистрировать по месту пребывания на принадлежащую мне собственность по адресу: __________ ____________________________________________________гр______________________________________________________________________________________________________на срок______________ с _____________ по _____________

Дата Подпись